Zgłoś się na wyjazd!

Jeśli jesteś zainteresowany wyjazdem razem z nami w ramach projektu, wypełnij poniższy formularz.

Wyjeżdżamy w dwóch terminach:

3-5.07.2015, Młyn Gąsiorowo
22-23.08.2015, Rusiec k. Nadarzyna

Imię i nazwisko: *

PESEL: *

Numer telefonu: *

Adres zamieszkania: *

Szkoła i klasa: *
Podaj nazwę szkoły, miejscowość i oznaczenie klasy

Moi rodzice/opiekunowie wyrażają zgodę na mój udział wyjazd. *

Moi rodzice/opiekunowie wyrażają zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu na potrzeby organizacji rekrutacji do projektu „Dramowi Obywatele”, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 nr 133, poz. 883).*

Telefon do rodzica opiekuna: *

W którym z poniższych terminów jedziesz z nami? Zależy nam byś był/a na obydwu wyjazdach;): *

3-5.07.201522-23.08.2015

Dlaczego chcesz jechać na wyjazdy w ramach Projektu?
Napisz, co Cię przekonało do zgłoszenia się.

Jeśli chcesz coś dodać to tutaj jest miejsce na to (może np. masz jakieś potrzeby, które umożliwią Ci wyjazd?):

Wyjazd realizowany w ramach programu Obywatele dla Demokracji, finansowanego z Funduszy EOG.