Dane personalne

Imię i nazwisko: *

Proszę podać imię i nazwisko.

Numer telefonu: *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

E-mail: *

Proszę podać adres e-mail

Edycja: *

—Proszę wybrać opcję—GdańskRzeszów

Szkoła/y w której/ych Pani/Pan pracuje:*

Jakiego/jakich przedmiotu/ów naucza Pani/Pan w swojej szkole?*

Czy oprócz nauczania przedmiotowego pełni Pani/Pan funkcję wychowawcy klasy i/lub posiada inne obowiązki w szkole np. opiekun samorządu?*

Specjalne wymagania, których zapewnienie jest niezbędne dla Pani/Pana udziału w warsztacie (np. zwrot kosztów dojazdu, opieka nad dzieckiem*):

Dlaczego Pani/Pan chce wziąć udział w projekcie?*

Czy ma Pani/Pan doświadczenie z zakresu edukacji antydyskryminacyjnej? Jeśli tak, proszę je opisać.*

Czy ma Pani/Pan doświadczenie z zakresu wykorzystania dramy? Jeśli tak, proszę je opisać. *

Czy zauważa Pani/Pan przejawy dyskryminacji pewnych grup w swojej szkole? Jeśli tak, proszę podać ich przykłady.*

W jaki sposób zamierza Pani/Pan wykorzystać doświadczenie i nabytą wiedzę w pracy z uczniami?*

W jaki sposób chce Pani/Pan podzielić się zdobytym doświadczeniem z innymi nauczycielami/kami w swojej szkole?*

Skąd dowiedziała/dowiedział się Pani/Pan o możliwości wzięcia udziału w projekcie? *

Specjalne wymaganie żywieniowe:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Stowarzyszenie Praktyków Dramy STOP-KLATKA na potrzeby realizacji projektu pn. "Dramowa Akademia Antydyskryminacyjna"

Chcę otrzymywać Biuletyn STOP-KLATKI

*zwrot rozliczany będzie maksymalnie do kwoty wysokości kosztów dojazdu transportem publicznym w klasie 2/ekonomicznej.